[별지 제1호 서식]

정보공개 청구서

※ 접수일자와 접수번호는 청구인이 기재하지 않습니다.

※ 접수일자						※ 접수번호
청구인		이 름				주민등록번호 (사업자등록번호)
		주 소					전화번호
		소 속
희망하는 공개방법		열람 □ 시청 □ 사본․출력용 □ 복제물 □ 인화물 □ 기타( )
정보내용
사용목적		학술연구 □ 사업관련 □ 행정감시 □ 쟁송관련 □ 재산관련 □ 기 타( )
		<사용목적을 구체적으로 기술하시오>
문경대학교 정보공개에 관한규정 제5조에 의거 위와 같이 정보의 공개를 청구합니다. 년 월 일 청구인 서명 문경대학교 총장 귀하 붙임 : 청구인의 신분증사본, 위임장
접 수 증
※ 접수번호					청구인 이름
접수자	직 급				이 름			(서명 또는 인)
귀하의 청구서는 위와 같이 접수되었습니다. 년 월 일 문경대학교